Publicatiedatum: 20 juli 2020
Auteur: Ine Romaen, 6e-jaars geneeskundestudent, VGT-score: 65%

Rosacea: een volledig overzicht

Hoe herken je dit huidbeeld? Dit leerartikel biedt je een diepgaand overzicht van dit veelvoorkomend ziektebeeld aan de hand van de meest recente literatuur en richtlijnen. Na het lezen van dit artikel heb je specifieke handvaten voor het stellen van de diagnose en een overzichtelijk behandelschema dat perfect in je doktersjas past!

Kernpunten

  • Rosacea is een chronische inflammatoire huidaandoening
  • Start meestal vanaf 30-jarige leeftijd
  • Het ziektebeeld kan zich presenteren met een:
    • vasculaire component (persisterend erytheem en teleangiectasieën)
    • inflammatoire component (papels, papulopustels en noduli)
    • rhinophyma (hyperplasie van de weke delen van de neus)
    • oculaire klachten
  • Externe factoren kunnen rosacea uitlokken of verergeren; zoals warme/koude temperaturen, alcohol, pittig eten of bepaalde medicatie.

1. Het ziektebeeld

Rosacea is een chronische inflammatoire aandoening dat gepaard gaat met remissies en exacerbaties. Het kenmerkt zich door voorbijgaande en persisterende veranderingen van de huid met name ter hoogte van de wangen, neus, ogen, kin en voorhoofd (zie figuur 1). Het betreft een spectrum van klinische kenmerken centrofaciaal georiënteerd: persisterend erytheem, inflammatoire papels en pustels, teleangiëctasieën, frequent flushen, non-pitting oedeem en oculaire klachten. 

Figuur 1. De centrofaciale rangschikking van aangedane regio’s bij rosacea. (1)

De geschatte prevalentie is 5,4% in de algemene bevolking (95% BI 4,91-6,04). (2) Het begint meestal vanaf 30-jarige leeftijd en komt even vaak voor bij mannen als vrouwen.  Zelden bij kinderen, deze ervaren wel vaker ernstige oculaire verschijnselen. Phymateuze veranderingen ontstaan vrijwel nooit bij vrouwen.

Differentiaaldiagnostisch kan gedacht worden aan o.a. seborroïsch eczeem, acne vulgaris (comedonen i.t.t. rosacea), dermatitis perioralis, flushing, viraal exantheem, contact dermatitis, chronische actinische schade, sarcoïdose (zie tabel 1).

Seborrhoïsch eczeem Distributie verschilt (nasolabiaal plooien, tussen de wenkbrauwen, behaarde hoofd, op de borst, tussen de schouderbladen)
Acne vulgaris Distributie: eerder zijkant dan midden in het gelaat (centrofaciaal). Aanwezigheid van comedonen, soms littekens (kunnen ook resultaat zijn van eerdere acne).
Dermatitis perioralis Distributie: vooral rondom de mond (vrije zone langs de lippen) en hoog op de wangen. 
Bij gebruik van lokale corticosteroïden.
Flushing Climacterium, aanwijzingen voor onderliggend lijden, bijvoorbeeld carcinoïd syndroom.
Contact-allergisch eczeem Distributie verschilt: vooral op onder- en bovenoogleden
Lupus erythematodes Distributie: gelaat en elders op het lichaam. Kan aanleiding geven tot vorming van littekens.
Chronische actinische schade Anamnese van overvloedige zonexpositie, afwezigheid van klachten passend bij rosacea (branden, steken, flushing).
Sarcoïdose Distributie: gelaat en elders op het lichaam. Kan gepaard gaan met systemische klachten. Histologisch onderzoek kan leiden tot diagnose. 
Tabel 1. De differentiële diagnose bij rosacea (2)

2. Classificatie

Rosacea kent de volgende subtypes (zie tabel 2):

  1. Erythematoteleangiëctatisch (ETTR)
  2. Papulopustuleus (PPR)
  3. Phymateus
  4. Oculair: blefaritis, conjunctivitis, chalazion, hordeolum, episcleritis, iridocyclitis, keratitis,

Vaak heeft een patiënt klinische kenmerken uit meerdere subtypes. 50-75% van de patiënten ervaart oculaire klachten wisselend van ernst.

Subtype Predominante klinische kenmerken Ernst (graad 1-3)
Erythemato-teleangiectatisch (ETTR)
– Persisterend centrofaciaal erytheem – flushing- teleangiëctasieën- huidsensitiviteit  1: mild flushing, subtiel persistent centrofaciaal erytheem, weinig teleangiëctasieën2: vaak vervelende flushing, matig persisterend erytheem, meerdere teleangiëctasieën3: vaak ernstige flushing, opvallend persisterend erytheem, veel prominente teleangiëctasieën, mogelijk oedeem
Papulopustuleus (PPR)
– Persisterend centrofaciaal erytheem- papels- pustels/papulopustels- overlap andere subtypen 1: enkele papels/pustels, mild persisterend centrofaciaal erytheem2: meerdere papels, matig persisterend erytheem3: extensieve papels, opvallend erytheem, inflammatoire plaques of oedeem 
Phymateus – Verdikte nodulaire huid- prominente poriën- neus (rhinophyma), kin (gnathophyma), voorhoofd (metophyma), oren (otophyma), oogleden (blepharophyma)- kan in associatie met andere subtypes of solitair 1: puffiness: milde follikelverwijding, geen klinische hypertrofie bindweefsel of talgklier, geen verandering contour2: gemiddelde zwelling; matige dilatatie follikels, milde hypertrofie, verandering nasale contour zonder nodulaire component3: duidelijk zwelling: distorsie contour door hypertofie talgklieren en/of bindweefsel met nodulaire component
Oculai – droog, zandkorrelgevoel- blefaritis- conjunctivitis- chalazion- hordeolum- keratitis, episcleritis, scleritis, iritis (zeldzaam) 1: milde jeuk, droogheid, fijne schilfering oogleden, teleangiëctasieën op ooglidrand, milde conjunctivale injectie2: brandend gevoel, crusting, irregulair erytheem en oedeem oogleden, toename conjunctivale injectie, chalazion of hordeolu3: pijn, fotosensitiviteit, wazig zicht, ernstige ooglidveranderingen, conjunctivale inflammatie, corneale veranderingen, potentieel verlies zicht; episcleritis, scleritis, iritis
Tabel 2. Subtypes rosacea en indeling qua ernst. (3)

Varianten/termen gerelateerd aan rosacea:

  • Couperose: milde variant met erytheem en milde teleangiëctasieën (zie foto 1).
  • Granulomateuze rosacea: monomorfe, persisterende huidskleurige of rood-bruine faciale papels 1-3mm, voorkomend bij kinderen en volwassenen, spontane opklaring enkele jaren na eerste laesies (zie foto 2). Geen recidieven. 
  • Rosacea conglobata en fulminans: behoren tot rosacea spectrum, echter anderen vinden het meer bij acne vulgaris passen. Ze genezen beiden met littekens. Ze worden niet behandeld zoals rosacea (orale corticosteroïden vaak gevolgd door orale isotretinoïne). Bij  rosacea conglobata ontstaat een eruptie van inflammatoire cysteuze laesies. Rosacea fulminans (pyoderma faciale) toont een explosieve onset van inflammatoire papels en pustels met achtergrond van faciaal erytheem, vaak gedurende zwangerschap
  • Morbus Morbihan: een zeldzame complicatie van lymfoedeem in ≥ 1 gedeelten van de aangedane huid.

Soms komen er extrafaciale laesies (op behaarde hoofhuid, nek of romp) voor: meestal de granulomateuze variant.

Foto 1. Klinisch

Foto 1. Klinisch beeld van couperose.

Foto 2. Klinisch beeld van granulomateuze rosacea. (2)

Diepgaande pathofysiologie

De pathofysiologie is zeer complex en grotendeels onbekend. De meest actuele hypothese: omgevingsfactoren induceren neurovasculaire dysregulatie en een versterkte aangeboren en adaptieve immuunrespons, bij gepredisponeerde individuen, resulterend in cutane inflammatie, vasodilatatie en angiogenese. (2) 20-50% heeft een positieve familie voorgeschiedenis van rosacea. (2,5) Uit genoomwijde associatiestudie blijken 3 HLA-typeringen en 2 single nucleotide polymorfismen (SNP) geassocieerd met rosacea. (6) 

Meerdere pathofysiologische mechanismen spelen een rol (3): 

  • Er wordt een toegenomen release van inflammatoire mediatoren gezien in de huid door verschillende stressoren. Er is een toename sensorische neuron densiteit. 
  • Een toename van de Toll-like receptor-2 (TLR-2) in de rosacea-aangedane huid, waardoor toegenomen proinflammatoire en angiogene activiteit. 
  • Er is een toename van TRPV-kanalen (transient receptor potential vanilloid, m.n. TRPV-1 en TRPV-4) op sensore neuronen, vasculaire cellen en immuuncellen bij alle subtypes van cutane rosacea. TRPV zorgt voor het vrijkomen van vasoactieve neuropeptides, alle verhoogd in rosacea, suggestief voor neurogene inflammatoire processen in rosacea. 
  • Additionele invloeden van UV induceren angiogenese (verhoogde secretie VEGF van keratinocyten) en inductie ROS (toename MMP, waardoor vasculaire en dermale matrixschade). 
  • Verstoorde huidbarrière geeft extra gevoeligheid voor irritantia. Tevens veranderd vetzuurprofiel geobserveerd, dat opklaart na adequate behandeling.
  • Toename van Demodex folliculorum, een mijt als commensaal aanwezig op gezicht, m.n. perifolliculair. Deze kan tevens drager zijn van geassocieerde bacteriën die inflammatie induceren. Dit vormt rationale voor de topicale behandeling met ivermectinecrème (werkt dodend tegen mijten).

4. Diagnostiek

Het betreft een klinische diagnose, gebaseerd op het voorkomen van bepaalde fenotypische kenmerken. Op die kenmerken zal tevens de behandeling op gebaseerd worden (tabel 3). Het nemen van een biopt is overbodig voor het stellen van de diagnose.  

Daarbij geldt 1 diagnostisch kenmerk en/of 2 hoofdkenmerken. Secundaire kenmerken zijn aanvullend, maar niet noodzakelijk voor het stellen van de diagnose.

Diagnostische kenmerken Hoofdkenmerken Secundaire kenmerken
Persisterend centrofaciaal erytheem, al dan niet geassocieerd met periodieke verergering
Phymateuze veranderingen
Flushing
Papels en pustels
Teleangiëctasieën
Oculaire manifestaties: Teleangiëctasieën op de ooglidranden, interpalpebrale conjunctivale injectie, spatelvormige infiltraten in de cornea, scleritis en sclerokeratitis
Branden, steken, oedeem, droogheid
Oculaire manifestaties: crustae en collorette ophoping aan de basis van de wimpers, onregelmatigheden van de ooglidrand, Meibomklierdysfunctie (verminderde traanfilm)
Tabel 3. Fenotypes van rosacea ter diagnostiek rosacea. (2)

Bij inspectie van elke dermatologische patiënt kan middels dermatoscopie de laesie in meer detail bekeken worden. Voor rosacea is kenmerkend: een vasculair patroon van polygonale vaten. (7) Dit is zeer specifiek voor de diagnose rosacea. Dit patroon komt niet voor in andere inflammatoire huidziekten. Minder specifieke kenmerken: klinisch onzichtbare kleine pustels, folliculaire plugs, demodex tails (crème-witte lineaire structuren), zie foto 3.

Foto 3. Dermatoscopisch vasculair patroon van ETTR (polygonale vaten), PPR minder prominent, aldaar kleine pustels zichtbaar die later klinisch duidelijk worden (7).

5. Behandeling

5.1 Niet-medicamenteus

  • Aandacht voor het psychisch welbevinden
  • Vermijd triggers: de patiënt kan een triggerdagboek bijhouden (Tabel 4) 
  • Zonprotectie ≥SPF30
  • Zeepvrij reinigen
  • Camouflage maquillage
  • Emolliens ter herstel huidbarrièrefunctie

Expositie Eten en drinken
Psychische stress en emoties (woede, angst, schaamte)
Klimaatomstandigheden (koude, warmte, vochtigheid, UV, wind)
Koorts, inspanning, opvliegers
Micro-organismen (Demodex spp., Helicobacter pylori, S. Epidermidis)
Alcohol, koffie/thee,
Zuivelproducten, chocolade
Chili, curry, pepers, capsaïcine, tomaten, spinazie, soja, azijn, citrusfruit, avocado, aubergine
Irritantia Geneesmiddelen
Alcohol bevattende reinigingsproducten voor gelaat
Parfum/aftershave, reinigingsdoekjes gelaat Menthol, scheerschuim, peelingsproducten, waterproof cosmetica, zeep
Capsaïcine, corticosteroïden, doxorubicine, interferon, infliximab, niacine, nifedipine, nitroglycerine, prostaclandine E, rifampicine  
Tabel 4. Triggers bij rosacea. (2)

5.2 Medicamenteus

Brimonidinegel 1dd kan overwogen worden bij erytheem. Let op, niet bij iedereen effectief en 10-20% ontwikkelt rebound na staken. Kan voor significante tijdelijke afname van erytheem zorgen.

Vaatlaser (PDL, Nd:YAG) of Intense Pulsed Light (IPL) heeft goed effect op teleangiëctasieën, matig op erytheem. Gemiddeld 1-4 behandelingen nodig met tussenpozen van 3-6 weken. 

Inflammatiecomponent: stapsgewijs van lokale therapie, bij voorkeur ivermectinecrème 1dd (metronidazolcrème/gel 2dd of azelaïnezuurcrème 2dd), naar systemische therapie indien geen effect na 8-12 weken. Systemisch bij voorkeur doxycycline 40 mg 1dd (enige systemische therapie geregistreerd voor rosacea), of minocycline 100mg 1dd. Indien geen effect na 8-12 weken; isotretinoïne 0.25-0.30mg/kg. 

Isotretinoïne heeft goed effect voor persisterende inflammatoire laesies en vroeg phymateuze verschijnselen. 

Overweeg bij phymateuze contourveranderingen, indien geen actieve inflammatie, voor elektrochirurgie, ablatieve chirurgie of lasertherapie. Bij actieve inflammatie eerst opteren voor systemische antibiotica of retinoïden.

Oculaire klachten: belang van een goede ooglidhygiëne en kunsttranen. Mogelijk heeft systemische therapie voor cutane afwijkingen (doxycycline 40mg) ook gunstig effect op oculaire klachten. Doorverwijzen naar oogarts bij alarmsymptomen. Bij kinderen laagdrempelig doorverwijzen, gezien hogere frequentie verdoken varianten van ernstige oculaire rosacea.

Referentielijst

  1. Rosacea (aandoening), 2020. Wikipedia.
  2. NVDV Rosacea Richtlijn 2019.
  3. Bolognia. Dermatology. 4de editie, hoofdstuk 37.
  4. Rainer. B.M. Kang. S. Chien A.L. Rosacea: Epidemiology, pathogenesis, and treatment. Dermato-Endocrinology 2018, VOL. 9, No1.
  5. Rainer. B.M. et al. Rosacea is associated with chronic systemic diseases in a skin severity-dependent manner: Results of a case-control study. J AM Acad Dermatol. 2015 Oct: 73(4):604-8.
  6. Chang, A.L.S, Raber I. Xu J. Li R. Spitale R. Chen J. et al. Assessment of the Genetic basis of Rosacea by Genome-Wide Association Study. J. Invest Dermatol. 2015 Jun;135 (6):1548-1555. 
  7. Lallas. A. et al. Polygonal vessels of rosacea are highlighted by dermoscopy. 24 juli 2013. International Journal of Dermatology